骨关节炎(Osteoarthritis, OA)是中老年人群中常见的慢性关节疾病,主要累及脊柱及膝、髋、手等负重关节或活动多的关节,伴随着疾病的进展,患者常常表现为受累关节的疼痛和功能障碍,严重影响患者的生活。正确认识 OA 病变的本质是开展规范、合理治疗的前提,在结合指南共识和临床经验指导的基础上,还需注意防止一些常见的误区。 规范治疗从正确认识 OA 做起? 骨关节炎的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关,以活动关节的软骨变性、软骨下骨重塑和为主要病理特点?[1]。国际骨关节炎研究会(Osteoarthritis Research Society International, OARSI)对 OA 的最新定义表明,OA 的发生起源于关节内损伤或微损伤导致的包括促炎反应在内的异常修复反应,这种异常由分子、细胞层面逐渐累积,最终导致关节的解剖和病理改变?[2]。 OA 的临床表现与受累关节的病理改变以及继发的关节和滑膜炎症密切相关,包括疼痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力及关节活动障碍 [1]。OA 在不同关节的发病率有所不同,导致的临床症状也可能千差万别,为 OA 的正确诊断增加了难度。在所有关节中,膝关节受累最为常见,除了疼痛和关节活动障碍外,严重病例还可能出现膝内翻或膝外翻畸形 [3];脊柱受累同样比较常见,椎体和后突关节的增生和骨赘除了引起疼痛和活动僵硬以外,还可能压迫局部血管、神经,引起相应的放射痛和神经症状 [1]。 准确的诊断是 OA 规范治疗的前提,影像学检查是 OA 诊断主要的辅助手段,其放射学特征表现为软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等,伴有滑膜炎的 OA 患者还可能出现实验室检查的异常表现,包括 C-反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)、红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)的轻度升高,关节液中单个核白细胞轻度增多等 [1]。根据临床表现和相应的影像学、实验室检查的结果,OA 的诊断可以成立,但须注意的是,患者的临床症状与影像学表现可能并不平行,临床需仔细评估以防漏诊、误诊,同时需要注意与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎和银屑性关节炎等症状相似的关节疾病进行鉴别。 OA 治疗需谨防走入几大误区 OA 治疗的目的在于缓解疼痛、保护关节功能、延缓疾病进展、改善生活质量,治疗手段包括非药物治疗、药物治疗和外科手术。大多数已发布的 OA 治疗指南均推荐将非药物干预手段与药物治疗联合作为 OA 治疗的基本原则 [1, 4]。 非药物干预手段是 OA 治疗的基石,通过患者健康教育、适当的关节肌肉锻炼和有氧运动、减轻体重以及使用关节保护装置等,可以对 OA 的治疗起到积极作用,并为药物治疗打下基础 [5]。 用于 OA 治疗的药物分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂,包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、透明质酸、糖皮质激素、氨基葡萄糖(Glucosamine, GlcN)、硫酸软骨素(Chondroitin Sulfate, CS)、双醋瑞因、鳄梨大豆未皂化物(Avocado Soybean Unsaponifiables, ASU)等 [1, 4]。 对乙酰氨基酚、NSAIDs 通过抑制环氧化酶(Cyclooxygenase, COX)的活性发挥抗炎、镇痛作用,是最常用的控制 OA 症状的药物;关节腔内注射长效糖皮质激素对缓解 OA 症状疗效显著,但不宜频繁或反复在同一关节应用;关节润滑剂透明质酸关节内注射可改善关节活动度和疼痛症状,对保护软骨也有一定的效果;GlcN、CS、ASU、双醋瑞因属于软骨保护剂,通过改善软骨代谢、减少软骨基质破坏、抑制滑膜炎症等机制对关节软骨产生保护作用,从而延缓 OA 进展并改善受累关节功能 [1]。 在 OA 的药物治疗方面,很多医生和患者都存在一些误区,影响了 OA 治疗的效果: 误区一:老年人关节痛是因为骨质疏松,只需补充钙和维生素 D 就行。 误区二:OA 疼痛与软骨和滑膜炎症有关,用 NSAIDs 治疗直接、有效。 误区三:非药物干预效果轻微,不是 OA 治疗的主要措施。 保护软骨功能是 OA 治疗的根本 OA 的关键病理变化在于关节软骨的损伤和退变。遗传、创伤、关节过度使用等原始致病因素不可避免的导致了关节的炎症,在炎症条件下,软骨细胞与滑膜细胞激活特异性降解胶原和蛋白聚糖的基质金属蛋白酶和蛋白聚糖酶,引起基质破坏与软骨细胞凋亡 [9]。此外,软骨细胞和滑膜细胞还可同时激活 IL-1、PG 等炎症介质,进一步加重炎症和软骨损伤 [7]。因此,针对病因和病理机制、抑制关节内炎症反应、保护软骨细胞及软骨基质、维持软骨功能是进一步改善 OA 治疗效果的可靠方式。 图 1 OA 发生发展过程中滑膜和软骨之间复杂的作用机制 骨关节炎症状慢作用药(Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOAs)是一类治疗 OA 症状的慢性作用药物,一般起效较慢,具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓 OA 发展的作用,包括 GlcN、CS 和 ASU、双醋瑞因等软骨保护剂 [1, 4]。 GlcN 是一种天然氨基单糖的衍生物,是软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分,因此,补充外源性 GlcN 可能对 OA 的疾病进展产生有益的作用。一些临床试验结果显示,在疼痛缓解和功能改善方面,GlcN 的长期应用对轻至中度疼痛 OA 患者的疗效与短期 NSAIDs 应用的疗效相当 [15, 16]。一些学者认为 GlcN 的长期应用可能延缓关节结构的退变 [17],从而实现 OA 症状的远期改善。 图 2 GlcN 治疗 OA 的多重生理机制 CS 通过竞争性抑制降解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏,改善滑膜和软骨下骨的血液循环 [1]。大量的研究证据表明,CS 作为一种结构缓解类药物,能明显增加软骨体积,延缓关节软骨厚度丢失,从而缓解 OA 疼痛症状和关节活动障碍 [18, 19]。2014 年的一项系统回顾对比了多种 OA 治疗药物对防止膝关节软骨丢失与延缓 OA 进程的作用,结果表明 CS 能显著减少关节软骨的丢失,GlcN 也具有关节结构改善效应,而 NSAIDs、维生素 E、维生素 D 均未显示出对关节软骨的保护作用 [20]。 图 3 CS 在 OA 治疗中的多重生理机制 不仅如此,在各自的临床研究中,GlcN 和 CS 均显示了不错的安全性,与安慰剂相比,GlcN 和 CS 并不增加药物相关不良反应风险,因此尤其适用于 OA 的长期治疗 [17, 18]。 GlcN 和 CS 的联用可以实现协同性药理作用,增加软骨基质含量,更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复。澳大利亚的一项研究表明,GlcN 和 CS 联合应用 2 年以上具有显著改善 OA 患者关节结构的效果 [21]。近期的一项大型 Meta 分析对比了 GlcN、CS、两者联用以及塞来昔布对于膝关节 OA 的治疗效果和安全性,结果表明,尽管以上几种用药方式均显著改善了 OA 疼痛症状,但仅 GlcN 和 CS 联用可以明显改善膝关节的功能 [22]。此外,鉴于 SYSADOAs 缓慢作用的特点,GlcN 和 CS 的临床获益与药物暴露时间有关,用药 2 年及 2 年以上的患者才能达到显著的临床获益 [23]。 作为 ESCEO 共识声明推荐的背景治疗药物,GlcN 和 CS 的应用还能明显减少 NSAIDs 的用量,减少 NSAIDs 的不良反应发生率 [4]。法国学者的一项调查研究发现,服用 GlcN 产品的膝关节 OA 患者在 NSAIDs 药物使用疗程和 1 年随访期内 NSAIDs 使用总天数方面均显著降低 [24]。PEGASus 研究同样发现,GlcN 组患者的 NSAIDs 使用率明显低于对照组,显著降低 NSAIDs 用量最高达 36%[25]。 GlcN 有硫酸盐及盐酸盐两种构型,两者在 GlcN 含量上有所差异,但生物学效应类似 [1]。大多数硫酸氨基葡萄糖(Glucosamine Sulfate, GS)产品为处方药(如罗达药厂的结晶 GS 产品),而盐酸氨基葡萄糖(Glucosamine Hydrochloride, GH)则大多作为非处方性质的膳食补充剂提供(如 Schiff 公司的 Movefree 系列产品),在具有同等疗效的基础下,GH 产品在获取和使用方面更方便。 ESCEO 共识声明推荐使用结晶 GS 作为 OA 的背景治疗药物,有学者认为 GH 在生物利用度和药代动力学方面与 GS 存在差异,因此其药理作用也不如 GS[26]。国内有学者对此进行了一项多中心、随机、阳性药平行对照临床研究,结果显示两者均能显著改善膝关节 OA 患者的 Lequensne 指数总评分,症状改善率方面,两者并无显著差异 [27]。 美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 资助的 GAIT 临床试验 [28] 对比了 GH、CS 与塞来昔布对膝关节 OA 的疗效和安全性,结果发现,尽管在总体试验人群中,GH 与 CS 单用或联合的症状改善效果并未显著优于安慰剂,但安慰剂组中显示的过高的临床缓解率使研究存在局限性;而在中到重度疼痛的亚组人群中,GH 和 CS 联用能显著降低患者的 WOMAC(the Western Ontario and McMaster Universities)疼痛评分 20% 以上。另一项在法国、德国、波兰和西班牙进行的大型、多中心、随机、双盲、非劣效性对照试验 [29] 对比了 GH+CS 与塞来昔布对中到重度疼痛的膝关节 OA 的治疗效果,研究主要观察结局为 WOMAC 疼痛评分,次要观察结局为 WOMAC 功能和僵硬评分、疼痛 VAS 评分以及关节肿胀等。结果发现,在整个治疗周期的前 4 个月内,塞来昔布的疗效更优,但经过 6 个月的治疗后,GH+CS 在 WOMAC 评分降低程度上与塞来昔布相比并无显著差异,其他次要观察指标方面同样未观察到显著差异,研究者因此认为 GH+CS 具有与塞来昔布相似的疗效,这也同时反映了 SYSADOAs 的「慢作用」特性。 图 4 GH+CS 治疗 6 个月后,各项观察结局与塞来昔布无显著差异 除此之外,MOVES 研究还对受试人群进行了药物安全性的评估。总体而言,GH+CS 组与塞来昔布组的不良反应发生率相似,多数为轻到中度的不良反应事件,两组各有22例患者因药物不良反应而中止药物治疗。但需要注意的是,MOVES 研究排除了存在较高心血管和胃肠不良反应风险的患者,因而对两类药物的安全性对比存在一定局限性。塞来昔布作为 COXIB 的代表性药物,其心血管不良事件风险和胃肠道不良事件风险不可忽视,对于 OA 高发的中老年群体,塞来昔布的使用需谨慎评估其不良事件风险。 GH 与 CS 对关节关节炎症的抑制和软骨保护作用提示其可能对其他类型关节疾病也具有治疗作用。一项动物实验研究发现,GH 能够预防小鼠佐剂性关节炎的发生,其机制可能与 GH 的抗炎作用有关 [30]。国内也有学者发现,GH 可缓解大鼠佐剂性关节炎症状,具有抗炎作用和治疗类风湿性关节炎的潜力,其与甲氨喋呤(Methotrexate, MTX)联用,有望降低 MTX 的用量,减轻其毒副作用 [31]。2014 年,一项临床对照研究 [32] 评价了 GH 治疗类风湿性关节炎致膝关节软骨损伤的效果,结果表明,GH 联合常规抗风湿治疗相比于常规抗类风湿治疗能显著降低患者的 Lequesne 评分和 NOYES 关节软骨分级水平,提示 GH 能有效地缓解类风湿关节炎所致膝软骨损伤的趋势;另一项观察研究发现 GH 可能具有逆转儿童类风湿关节炎畸变的作用 [33]。 同样作为 SYSADOAs 的 ASU 和双醋瑞因也具有抑制炎症和软骨保护的作用机制,但其临床疗效的证据支持仍不够充分 [34,35],欧洲药品管理局(European Medicines Agency, EMA)指出,双醋瑞因的安全性需要得到重视,其疗效/风险效应仍然需要进一步的评估 [4],GlcN 和 CS 仍是目前主要应用的 SYSADOAs。 总结 骨关节炎是以关节软骨损伤、退变和软骨下骨质破坏为病理特征的炎症性关节疾病,因此,走出 OA 治疗误区,对软骨的退行性病变进行针对性治疗是缓解 OA 症状和改善关节功能的关键。在持续性非药物干预措施背景下,以 GlcN 和 CS 为代表的 SYSADOAs 是 OA 药物治疗的基础,在提供出色的症状控制和功能改善的同时,减少 NSAIDs 的用量和药物不良反应,有效提高 OA 治疗的总体疗效。
在日常生活中,几乎人人都有脚踝扭伤或拉伤的经历,一部人经过休息、冰敷等正确处理后能很快恢复,而另一部分人则因处理不当导致扭伤反复发作,严重影响日常生活及运动功能。 据相关文献报道,在美国每天脚踝受伤的数量接近28000,但真正能恢复的人只有35-85%,并且平均需要3年的时间。那么有没有快速的办法康复呢,下面我们就来介绍五个小技巧: 1、保护(Protest),可以用石膏,也可以用夹板或者护具保护踝关节固定于中立位。伤后7-10天还是以休息为主,必要的行走如上厕所可以进行,但尽量少走。 2、适当负重(Optimal Loading),踝关节损伤后休息仅限于踝关节损伤初期,休息时间应尽可能短,踝关节长时间无负重对关节存在潜在伤害,并可以导致关节组织生物力学和形态的负性改变。所以,在肿胀小腿、支具保护下尽早恢复步行。 3、冰敷(Ice),伤后48小时内患处给予冰敷,每次约1-2小时,但注意在冰袋表面再裹一层,不能直接接触皮肤,否则容易出现冻伤。 4、加压包扎(Compression),推荐使用弹力袜,比弹力绷带更简单、好用。 5、抬高患肢(Elevation):受伤后可以在患肢下方垫上枕头,主要是保证伤处的血液级淋巴回流,高度以稍高于患者的心脏即可。
半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨,位于胫骨与股骨形成的关节面之间,增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积,从而增加了膝关节稳定性。半月板分为前角、体部和后角。它的功能在于稳定膝关节,传布膝关节负荷力。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用,才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。半月板的损伤主要是由于间接暴力引起的,简单说,在膝关节屈伸过程中如果同时又有膝的扭转内外翻动作,半月板本身就会出现矛盾运动,导致损伤。怎样判断半月板有无损伤?半月板损伤的判断主要通过患者的症状、查体结果和影像学表现。损伤发生后,患者表现为关节间隙疼痛,响声,甚至因为关节交锁而导致膝关节活动受限,不能伸直或下蹲。医生查体时可以发现明显的关节间隙压痛,突出,特征性的检查包括摇摆试验、麦氏征等有助于医生判断,对一些症状和查体不明确的患者,可以做膝关节x线造影或核磁共振检查,诊断阳性率比较高。半月板损伤怎么治疗?根据半月板损伤的部位不同,分为前角、体部、后角损伤,而根据损伤类型的不同,又可以分为纵裂、层裂、横裂、斜裂、退变性撕裂和复合裂等。对于没有症状的半月板损伤可以暂时观察,但应该注意加强腿部肌肉力量练习,使关节更稳定。对于症状明显的患者,或是对下肢活动要求高的运动员,应该尽早手术,否则,容易因为破碎半月板的磨损导致关节软骨的继发损害,加速关节退行性改变。根据半月板的损伤部位和类型,医生可以在关节镜下对半月板进行缝合、成形和切除等手术。
肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构,它是由四个肌腱紧密相连组成,分别是:冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头,类似“袖口”,故名肩袖,它是稳定肱骨头及肩活动的重要结构。什么是肩袖损伤?肩袖的原发损伤一般主要是在肩袖的肌腱实质部,以后继发滑囊炎或在损伤的同时累及滑囊、肌腱下面的软骨。肩袖损伤包括急性创伤和慢性损伤两类。前者少见,主要发生于青壮年,往往在体育运动或劳动作业中发生表现为伤者自觉有撕裂声响,局部肿胀,皮下出血,伤后局部疼痛限于肩顶,并向三角肌止点放散,大结节与肩峰间压痛明显。慢性损伤很常见,是肩袖损伤的主要类型,多发生于老年人,是肌腱在退变基础上,受到累积性损伤而导致的断裂。患者常无明显外伤史,疼痛是其主要症状,夜间痛明显,通常伴有患侧肩关节无力。对于肩关节外展外旋、内旋疼痛或伴有无力表现的患者应该考虑肩袖损伤的可能,积极就诊,明确诊断。肩关节x线片可以了解大结节和肩峰下缘的增生情况,B超和核磁共振检查可以发现肩袖撕裂的部位和范围,有利于诊断和指导手术。肩袖损伤怎么治疗?肩袖损伤的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括限制关节活动、物理治疗、口服消炎止痛药物等。但肩袖损伤的保守治疗效果有限,对于保守治疗无效的病例,应及早选择手术治疗。传统的切开手术创伤大,目前关节镜技术和设备的发展已经可以在创伤很小的情况下对肩峰下间隙进行清理,对肩峰下表面进行成型,以及对肩袖撕裂做出准确牢固的缝合修复。我科在本病微创治疗方面积累了大量临床经验,康复周期短,远期效果令人满意。
肥胖,这个词大家都非常熟悉了,而且大多数人都知道它跟高血压、糖尿病、冠心病等有密切的关系。但它跟关节健康、尤其是负重关节的健康的关系大多数人都没有意识到,于是对很多人造成了非常大的影响,同时得不到正确的治疗,进而严重影响生活质量,等到发现错过了最佳治疗时机时才后悔,往往后果难以逆转了。负重关节,主要指髋、膝、踝等,它们在人类行走活动时几乎是一直在承担着体重,持续受到数十公斤的压力,健康的关节通常可以帮助我们在一生中承受自己的标准体重。然而,一旦体重过大,它们所受到的压力就会大大增加,尤其是在弯曲负重或者运动的时候,例如爬山、上下楼、蹲起、反复蹦跳等情况下,关节表面负责承受重量的软骨结构就相对很容易受到过度挤压,一旦作用在软骨上的压力超过它所能够承受的极限负荷时,就很可能造成不可逆性的损伤,从而引起疼痛,进一步导致关节功能受到限制,最终影响生活质量。这种负荷极限,对于标准体重的人,是相对不容易超过的,而对于肥胖的人群,相对要容易发生的多。临床上最常见的可能就是膝关节骨关节炎的病人了,他们大多数都是相对肥胖的中老年女性,尤其是加上家务劳动较多,骨质疏松等因素的影响,就更容易患上这种疾病。它目前已经是老年人所有关节的退行性骨关节炎中发病率最高、影响最大的疾病了。很多人都因此不得不在60-70岁左右被迫进行膝关节置换的手术。在这种年龄还要冒着比较大的安全风接受这样的大手术,我相信绝大多数患者都是不太情愿接受的。因此,要想减低自己患这类疾病的风险,真诚地建议大家注意自己的体重,因为这是最重要也最可以由自己控制的患病因素,总比意外伤害、职业因素(例如运动员、重体力劳动者)、遗传因素等自我可控性好得多。适当控制自己的饮食,尤其是控制自己对于美食的强烈欲望,加上合理的健康的运动方式,通常就可以将体重控制在合理的范围之内,从而尽量减少给负重关节带来过大的负担,提高关节的使用时间,保持良好的生活质量,我想这应该是每个人都期望的结果。所以,请大家对于体重给予足够的重视,尤其不能使肥胖成为自己身体的标志,这样您应该可以在人生中尽量多的享受到生活的快乐,健康的幸福!
临床上和我们的生活中,人们常常有一种错误的认识:肩疼就是“肩周炎”。实际不然!在临床上肩疼实际是一组复杂的病症,是多种疾病在肩关节部位的一种表现。有很多病可以引起肩疼。首先,肩以外的因素可以引起肩疼,如:⑴内脏源性肩疼:肺尖部肿瘤,横膈下病变(如肝脏脓肿、胆囊炎、胃底贲门癌侵犯横膈等),纵隔病变包括心脏病(如心绞痛等)。⑵神经源性:如颈椎病、脊髓空洞症、脑梗塞等。其次,很多系统性疾病同样可以引起肩疼,如:类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨关节病等。这些肩疼的特点是常常与其它关节疼痛同时存在。当然,最多见的还是由于肩关节及其周围组织本身病变引起的疼痛。如:肩部肿瘤(如韧带样纤维瘤、骨肉瘤等)、炎症(化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等)、损伤(如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、肩关节盂唇损伤、二头肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位等)。那么,到底什么是 “肩周炎”呢? 目前, “肩周炎”的诊断用法比较混乱,大体上有三个含义:一是肩疼,诊断不清,也就是说“废纸篓”诊断,一个不求甚解的诊断,这在目前的国内还比较普遍。二是指引起肩功能障碍的疼痛症候群,即广义的“肩周炎”,目前应用已越来越少,而被更准确的诊断名词所代替。包括:肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压症、肩峰下撞击症等具体定位、定性名词。第三是特指“冻结肩”(Frozen Shoulder)。 “冻结肩”的确切病因尚不清楚,可能与自身免疫反应或内分泌失调有关。如临床上发现很多人合并有糖尿病,且血糖控制不佳。一般病人感觉可能无任何原因。只要使肩关节不动或少动,久之都可能发生此病。由于关节缺乏活动,致使局部代谢障碍,血液及淋巴的循环阻滞,结果在关节的周围如关节囊、肩袖、二头肌腱、喙肱韧带都发生退行性变化、渗出及纤维化,结果极大地限制肩关节的活动。本病在五十岁前后是高发年龄,故又称“五十肩”,中医称“凝肩”或“漏肩风”。其主要症状是肩部疼痛,夜间尤其明显。肩关节前屈、外展、内外旋均会有明显的限制。时间长了可以出现三角肌萎缩,病人多出现抬臂、洗脸、梳头、系扣等生活功能障碍。因此,对于肩疼,一定要及时找专科医生就诊检查,确诊后再治疗,以免延误病情。转自北京大学第三医院运动医学科杨渝平
单纯注射透明质酸钠无效的主要原因是:①注射时关节内有积液。②注射期间没有减少活动或减少不够。③诊断不正确,不仅仅有髌骨软骨软骨症,还同时有髌骨半脱位。④或还有其他膝关节问题,如膝关节半月板损伤。⑤没有配合使用硫酸氨基葡萄糖口服。建议单纯注射透明质酸钠无效的患者进一步进行以下检查:①屈膝30°、60°和90°位的髌骨轴位片以便搞清楚有无髌骨半脱位。一定要照摄三个角度的髌骨轴位片,因为如果只照摄一个角度的,恰恰这个角度的髌骨不脱位,而另外两个角度或一个角度的是半脱位,就会漏诊髌骨半脱位的诊断。②如果经过有经验的医生查体怀疑有半月板损伤的表现,应该进行膝关节MRI检查,这样可以排除半月板损伤。通过髌骨轴位片排除髌骨半脱位和通过MRI排除半月板损伤后,注射透明质酸钠前应该将关节内给水消退,注射过程中的五周应该尽量减少活动,最好配合硫酸氨基葡萄糖的口服一起使用。经过五周的治疗,如果有效,应该认真练习肌力(见股四头肌的静态练习),以防今后复发。如果发现了明显的髌骨半脱位或半月板损伤,又保守治疗很长时间无效了,才考虑进行手术治疗。
影响前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)重建的效果的因素有很多:1. 手术早晚:越早手术,术后效果越好,因为如果很晚手术,关节退变老化了,膝关节各个部位都松弛了,手术技术再好都会不如关节没有老化磨损状态下的好。2. 手术技术:手术技术好坏,与手术效果直接相关。骨道位置往往差2-3mm,就会影响。3. 患者膝关节内的状况,手术时膝关节内的半月板撕裂严重需要切除,软骨大面积剥脱了,与半月板没有损伤的及软骨没有损伤的相比,效果就不一样了。4. 患者膝关节的合并伤:如果合并其他韧带损伤的(多发韧带损伤)或合并胫骨平台和其他部位骨折的会影响手术效果,甚至不能立即手术,对严重陈旧胫骨平台塌陷骨折的,甚至不能再进行韧带重建手术。5. 术后康复不到位也影响手术效果。术后康复太过于积极,韧带可能会松弛。术后康复太慢、怕疼,膝关节可能会粘连。
髌骨软骨正常情况下就像光滑的柏油马路表面(当然,看起来实际上像陶瓷),不会对车轮胎造成磨损,现在您的软骨可能就像马路表面被大货车压出来个坑,车胎压过就会互相磨损,在实际人体上就是蹲起、上下楼等动作的时候膝关节前方疼痛,甚至有响声。如果您的症状与此相似,就可以采用我下面的意见来参考治疗试一试。治疗原则:1、避免重复损伤动作而使病情加重2、增强身体对外界损伤的抵抗能力3、合理的药物辅助治疗(主要是提供帮助软骨生长的营养成分和增加关节面的润滑程度)4、必要时的手术治疗(这一点需要根据病情,由有经验的医生检查确认,并跟患者及家属共同商议后才能实施)按照以上原则,帮你制定如下方案:第一,这种损伤仍然会加重,尤其是过多重复蹲起和上下楼动作,尤其是爬山,就像已经破坏的路面如果还让大货车压,当然会快速恶化。那怎么办?当然需要禁止大货车行驶,也就是减少做这类动作,因为这些动作都会成倍加重膝关节的负重。第二,锻炼大腿(主要指股四头肌)肌肉力量,因为它的增强,可以明显减低膝关节前方的压力(主要指髌股关节),增强膝关节稳定性,同样可以起到保护髌骨软骨的作用。临床上方法主要有股四头肌的等长、等张收缩(可以适当抗阻力)(参照我个人网站里面静蹲练习一文)。第三,长期间断口服含有氨基葡萄糖(Glucosamine)甚至硫酸软骨素(Chondroitin)的药物,补充膝关节内软骨合成所需要的主要成分,当然,年纪越大的患者,这种药物效果一般来说会越不好,因为机体也在衰老,合成能力也在下降。但临床效果显示,大多数老年人也有一定的效果。第四,关节内注射透明质酸类(Hyaluronic Acid)的药物。这也是软骨成分之一,但更是正常关节液的有效成分。软骨损伤尤其是严重损伤的患者,关节内此类正常成分会被破坏,所以适当补充会有一定效果。当然,这是有创性治疗,即需要注射器针头穿刺进入关节,然后注入药物,会有疼痛、过敏、出血、甚至关节内感染等风险,但临床上发生率很低,尤其是由有经验的医生操作。当然,并不是每个患者都应该注射,我的经验是经过口服药物治疗无效甚至过敏的患者,同时膝关节没有明显积液,经常感觉膝关节僵涩的患者比较适合。手术问题则更加复杂,需要跟临床医生面谈才能确定。这里暂不做叙述。
我的一个网球肘病人,症状很重,屈伸肘关节明显疼痛,给予口服药物及支点封闭治疗,效果不佳,夜间睡眠亦受影响。手术方法是局麻下给予肌腱止点松解、退行性变组织及炎性组织切除,术后恢复良好。疼痛明显减轻。效果良好。亦可采用关节镜微创手术清理。至今术后3个月了,肘关节活动无明显妨碍。